Anno Domini millesimo septingentesimo nonagesimo primo die vigesima octova julii circa medium sexta matutina nata est joanna filia legitima francisci Doms ex Weert et Maria josepha Schoreels ex Perck legitorum conjugum habitantium in Bergh, et eodem die a me infrascripta.

Baptizata est sub conditione (quia domi ob periculum baptizata erat ab obstetrice Catharina van Messem) suscipientibus Cornelio Goovaerts ex Bergh, et joanna Doms ex Weert; interrogati pater et susceptrix an scribere possent responderunt affirmative susceptor vero negative obstetris.

pater (Sign. francis doms) hoc est + signum susceptoris
susceptrix (Sign. ioanna doms)

Quod attestor, joannes van den Eijnde Deservitor in Bergh